Avanços em cirurgias da coluna
14 de setembro de 2016 | sem comentário
Novidades sobre cirurgia da coluna
O futuro é promissor para os métodos novos e aperfeiçoados de cirurgias da coluna. Outros avanços tecnológicos e biológicos que funcionarão em conjunto com técnicas minimamente invasivas despontam no horizonte. Muitos deles, tais como a tecnologia de imagens guiadas por computador, implantes de coluna bioabsorvíveis, flexíveis e radiotransparentes e tecido discal, fusão óssea, osso vertebral geneticamente composto, e outras técnicas valem a pena serem discutidas (todos são geneticamente compostos ou somente o tecido discal e os outros são outros exemplos de técnicas?).
Tecnologia de navegação na coluna
Durante as cirurgias convencionais da coluna, existe frequentemente a necessidade de que sejam feitos raios X para confirmar a localização da espinha ou para confirmar o posicionamento satisfatório de implantes espinhais (ex.: parafusos, hastes, ganchos, placas). Para obter essas informações durante a cirurgia os médicos utilizam, raios X “ao vivo” (chamados fluoroscopias).
Ao longo da última década, foram realizados muitos avanços em navegação espinhal (ou localização), o que levou o procedimento a um patamar superior. Conhecida também como “imagem guiada por computador”, a tecnologia de navegação está avançando muito rápido. Ela é mais poderosa e elegante do que a tecnologia simples de raios X e utiliza estudos computadorizados e radiográficos do paciente para permitir que o(a) cirurgião(ã) saiba precisamente onde se encontra durante todo o procedimento. A tecnologia de navegação espinhal permite ao cirurgião um posicionamento mais acurado da instrumentação espinhal para realizar a descompressão (isto é, eliminar pressão nos nervos), remover tumores e outras tarefas. Modelos tridimensionais da coluna do paciente aparecem em uma tela de computador com representações virtuais dos instrumentos cirúrgicos reais que os cirurgiões possuem em mãos. As cirurgias da coluna podem até mesmo ser programadas virtualmente no computador antes do paciente ser anestesiado. Como exemplo, o diâmetro, comprimento e outras medidas dos pinos podem ser feitos de forma mais acurada.
O futuro da navegação espinhal é excitante. Ao invés de enviar o paciente para um escaneamento pré-operatório (CT ou MRI), os cirurgiões poderão obter imagens que instantaneamente poderão criar modelos computadorizados da coluna do paciente na própria sala operatória. Esses modelos podem ser utilizados para navegar pela coluna do paciente durante a cirurgia. CT (Catscan) intraoperativo, MRI (Ressonância Magnética) e CT baseado em fluoroscopia oferecem um grande potencial. O resultado final é de habilitar o cirurgião a ‘viajar’ virtualmente por dentro e por fora da espinha do paciente, permitindo-lhe ver coisas que o olho humano não poderia ver durante uma cirurgia convencional. Novas técnicas minimamente invasivas estarão disponíveis na medida em que a tecnologia de navegação espinhal avançar.
Biomateriais do futuro para cirurgia de implante espinhal na coluna
Titânio
Um enorme sucesso tem sido alcançado usando implantes de coluna feitos de aço inoxidável e, mais recentemente, de metal de titânio, como por exemplo, em gaiolas, hastes, parafusos, ganchos, fios, placas e pinos. A grande vantagem do titânio é que, após a implantação, oferece pouca interferência em procedimentos de imagem tais como CT e MRI. As imagens de CT e MRI ficam significativamente fora de foco quando o implante é feito de aço inoxidável.
Enxerto ósseo
O enxerto ósseo é outro tipo de material utilizado em cirurgias da coluna. O osso é retirado do corpo do próprio paciente (osso autólogo) ou pode ser obtido num banco de ossos. Os ossos dos bancos de ossos são oriundos de cadáveres e são processados comercialmente para implantes em pacientes. Um dos problemas é que o osso retirado do osso pélvico do paciente pode causar dores crônicas; outro problema é que o estoque de ossos de cadáveres pode ser limitado.
Proteínas morfogenéticas ósseas (BMP)
Avanços biológicos moleculares vão combinar com esses avanços em navegação e biomateriais. Muito em breve, proteínas genéticas chamadas de proteínas morfogenéticas ósseas (BMP) estarão disponíveis comercialmente para cirurgias de fusão óssea. Isso provavelmente eliminará a necessidade de recorrer a ossos autólogos ou allograft descartando todo o potencial mórbido e as limitações inerentes aos enxertos. A BMP pode ser colocada dentro de uma esponja de colágeno (proteína) ou em outros implantes cerâmicos e pode ser utilizada, em vez de ossos, nas áreas que precisam de fusão (ex.: espaço discal). Portanto, no futuro, poderemos estar utilizando espaçadores biodegradáveis ou osteocondutores que contém BMP e que permitem uma fusão sólida que, em seguida, se autoelimina por dissolução, permanecendo somente a fusão óssea.
Cerâmica e fibra de carbono
Outros materiais já foram usados como condutores de enxerto ósseo ou de reposições do corpo vertebral, tais como a cerâmica ou a fibra de carbono. A fibra de carbono é radiotransparente, o que significa que os implantes feitos com esse material não aparecem no raio X. Isso permite que a fusão óssea seja vista com melhor qualidade. Novos e melhores avanços surgirão com desenvolvimentos futuros.
Plásticos e polímeros
Devido ao caráter potencialmente mórbido que decorre do uso do osso do próprio paciente ou do recurso ao estoque limitado de ossos de cadáveres, as pesquisas se direcionaram no sentido de desenvolver materiais mais novos que servissem como espaçadores e condutores para implantes de ossos. Outras formas de plástico estão sendo desenvolvidas, tais como as combinações de polyether ketone que serão radioluzentes e ainda assim oferecerão força e sustentação. Estão sendo desenvolvidos também polímeros polyatic acid (PLA) que podem realmente ser biodegradados ao longo do tempo. Isso quer dizer que o PLA desempenharia a função de segurar o material do enxerto ósseo por um tempo suficientemente longo até que se realizasse a fusão e então ele se dissolveria lentamente até desaparecer no decurso de aproximadamente um ano. Além disso, estão sendo desenvolvidos outros materiais que possibilitarão flexibilidade e dinamismo em implantes de coluna. Existe alguma concordância de que certos implantes de coluna possam ser mais rígidos, mais naturais, e de que substâncias flexíveis podem servir como melhores substratos para a fabricação de implantes.
Substituição ou regeneração de disco da coluna
A regeneração de disco da coluna poderá substituir, em alguns pacientes, o processo de fusão. Embora a fusão possa continuar sendo, para muitos pacientes, uma forma de tratamento, poderão existir pacientes que se beneficiarão com a implantação mecânica de um disco artificial. Algumas formas de implantação artificial de disco foram usadas na Europa enquanto nos Estados Unidos estão sendo testadas normalmente em experimentos clínicos. Teoricamente, a vantagem é que a reposição com discos artificiais resultará numa melhora das dores e da funcionalidade, ao mesmo tempo que se mantém alguma mobilidade num espaço discal que, de outra forma, teria sido fundido solidamente através de técnicas mais convencionais. Outras formas de reposição discal podem incluir o restabelecimento do núcleo interno do disco através do uso de um material semelhante a um gel, utlizando o lining anular natural do disco para contê-lo (sem componentes metálicos).
Além disso, é excitante considerar a possibilidade de poder implantar no disco degenerado células oriundas da engenharia genética, com a possibilidade de regenerar o material que no disco é destinado à absorção de choques, como acontece com o disco com que todos nós nascemos. Em virtude dos avanços ocorridos na última década, os médicos puderam tratar mais efetivamente dos problemas de coluna. Além disso, serão integrados progressos ulteriores em biomateriais, com recursos a imagens computadorizadas tecnicamente conduzidas e em biologia molecular de ossos e discos. De tudo isso nascerão poderosas técnicas para o tratamento de disfunções da coluna. Graças à integração dessa tecnologia emergente, com os progressos na área da biologia, resultarão incisões menores, menos trauma para tecidos normais, redução do tempo necessário para a cura, alívio equivalente ou até mesmo maior para a dor e para problemas neurológicos, bem como retorno mais rápido para um estado funcionalmente satisfatório.
Acompanhe em nosso blog informações sobre cirurgias da coluna e outros assuntos.
Dr. Aílton Moraes
Médico neurocirurgião especialista em tratamentos da coluna vertebral, é membro titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Academia Brasileira de Neurocirurgia e Sociedade Brasileira de Coluna, bem como da North American Spine Society e Spinal Artroplasty Society.