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Estimulação da medula espinhal para o controle da dor nas costas

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O que é neuroestimulação?

O uso de estimulação elétrica para aliviar a dor teve início na antiguidade com a colocação de torpediniformes, ou peixes elétricos, diretamente nas partes dolorosas do corpo. Desde então, a aplicação de estimulação elétrica do organismo para alívio da dor ficou muito melhor e mais sofisticada. Em 1989, a estimulação da medula espinhal (EME) foi aprovada pelo FDA (órgão de administração de alimentos e medicamentos dos EUA) como tratamento para dor crônica. Desde então, a EME tornou-se atendimento padrão para pacientes com dor neuropática crônica nas costas e nos membros (lesão nervosa com função nervosa anormal que provoca dor). Novas tecnologias têm permitido que os pacientes com dor crônica nas costas reduzam ou eliminem a necessidade do uso de analgésicos e voltem a ter uma vida confortável e produtiva.

Como funciona a estimulação?

Na estimulação da medula espinhal, um minúsculo gerador programável e eletrodos são implantados sob a pele. Pequenas correntes elétricas são aplicadas nas regiões da medula espinhal que sentem dor. Por motivos ainda não totalmente compreendidos, esses impulsos elétricos interferem na transmissão dos sinais de dor para o cérebro e aliviam a dor sem provocar os efeitos colaterais que as medicações podem provocar.

Uma agradável sensação de formigamento substitui a dor e bloqueia a capacidade cerebral de sentir dor nas regiões estimuladas. Isso se assemelha ao alívio sentido ao se esfregar uma região após sofrermos uma contusão. Os impulsos elétricos podem ser direcionados a locais específicos e, conforme a dor se modifica ou melhora, a estimulação pode ser ajustada de acordo com o necessário.

Qual é o objetivo da estimulação da medula espinhal?

O objetivo da neuroestimulação com EME é alcançar um alívio significativo ou total da dor nas costas e possibilitar o retorno a um estilo de vida feliz e produtivo. Embora essa terapia não funcione para todas as pessoas, a maioria dos pacientes tratados com EME relata uma redução de 50 a 70% da dor geral e conseguiram diminuir ou aos poucos eliminar completamente o uso de analgésicos narcóticos. Com um tratamento bem sucedido de EME, os pacientes podem funcionar durante as atividades normais, retornar ao trabalho e participar inteiramente da vida familiar e comunitária.

Como isso é feito? O que vai me acontecer?

Na estimulação da medula espinhal, primeiramente o médico faz uso de um anestésico local. Fios macios e finos com condutores elétricos – os eletrodos – na ponta são colocados através de uma agulha (sem qualquer incisão) nas costas, próximos à coluna vertebral. O médico, seja ele um especialista em intervenção na dor ou cirurgião de coluna, determina a melhor localização com base na dor de cada paciente. Os eletrodos são então conectados a um aparelho especial de programação que pode ser usado para programar a corrente elétrica numa configuração que se direcione às regiões dolorosas exatas para promover o melhor alívio possível.

O que é teste de EME? Por que não implantar imediatamente o sistema permanente?

Para garantir que o paciente irá se beneficiar da EME, um sistema temporário é implantado e experimentado por alguns dias ou uma semana. Para o teste da EME, os eletrodos são colocados sob a pele e fixados a um pequeno gerador que o paciente carrega consigo. O gerador se assemelha a um pager ou telefone celular. Se o ensaio da EME tiver sucesso, um sistema permanente completo com um gerador é implantado em outro momento. Os eletrodos para o sistema permanente podem se inseridos do mesmo modo como o foi no teste. Um pequeno gerador é implantado cirurgicamente sob a pele na parte superior da nádega ou no abdômen. Depois os fios são conectados e o sistema inteiro é implantado sob a pele. Nada fica visível no corpo.

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Com o uso de um aparelho de programação fora do corpo, o sistema pode ser programado de modo semelhante ao uso de um controle remoto para ajustar o aparelho de TV. A região ou intensidade da estimulação podem ser trocadas e o sistema pode ser ligado e desligado ou ajustado para proporcionar o melhor alívio da dor. Inicialmente, a programação é feita no consultório do médico e os pacientes podem aprender como controlar a estimulação por conta própria em casa para ajustá-lo à sua dor.

Atualmente, muitos sistemas possuem baterias recarregáveis que podem facilmente ser recarregadas em casa. Para fazer isso, o paciente coloca a unidade de recarga sobre a pele onde o gerador está implantado. A bateria pode exigir várias recargas por mês.

As últimas tecnologias fornecem cobertura de diferentes tipos (sensações) de dor simultaneamente (por ex. ardência, dorzinha constante, ferroada). Isso se chama tecnologia de corrente constante independente e múltipla (CCIM)*. Com o uso dessa tecnologia, cada eletrodo ligado à medula espinhal pode ser controlado de modo independente. Atualmente, essa tecnologia está disponível com uma característica adicional; o paciente pode programar o estimulador com um software de fácil uso.

BOMBAS DE INFUSÃO ESPINHAL e ESTIMULADORES DA MEDULA ESPINHAL

Tratamentos de administração da dor para dor crônica

Após uma série de cirurgias na coluna, Michelle G. sentia tanta dor nas costas que estava tomando 300 mg de morfina diariamente para obter alívio. Embora a dor tenha finalmente ficado suportável, Michelle passou a sofrer de perda de apetite, náusea, constipação e grave letargia. Dez anos atrás, Michelle tinha poucas opções além de sofrer com os efeitos colaterais. Já não é mais assim. Michelle é uma nova pessoa graças à incrível tecnologia de administração da dor agora disponível. Agora ela toma apenas 1 mg de morfina por dia com grande alívio da dor, sem efeitos colaterais e leva uma vida normal e feliz. Eis como:

Bombas espinhais intratecais

Os medicamentos tomados oralmente se difundem por todo o organismo, o que significa a necessidade da ingestão de grandes quantidades de medicação para que as porções adequadas cheguem ao local onde é mais requisitada para aliviar a dor: na medula espinhal. Agora temos condições de fazer a medicação chegar exatamente onde é necessária. Implantando uma bomba cirurgicamente sob a pele do abdômen e levando um cateter à localização exata onde a dor se encontra na espinha, podemos bombear a medicação diretamente no líquido espinhal, permitindo um efeito muito mais potente sobre a medula. Isso reduz drasticamente a dose necessária da medicação e geralmente proporciona um melhor alívio da dor com muito menos efeitos colaterais.

A manutenção da bomba é bem rotineira. A bomba é preenchida a cada 1 a 3 meses por meio da inserção de uma agulha na pele e através de um diafragma na superfície da bomba. Diversos medicamentos podem ser administrados desse modo, sendo até possível a combinação de diversos deles. Como todo o sistema fica sob a pele, o risco de infecção é minimizado e a mobilidade e atividade do paciente são totais.

Obviamente, a bomba de infusão espinhal só deveria ser considerada quando os tratamentos mais padronizados (e menos dispendiosos) não foram eficazes ou provocaram efeitos colaterais intoleráveis, mas isso é claramente um avanço na administração da dor que pode melhorar diretamente a qualidade de vida dos pacientes com dor crônica.

Estimuladores da medula espinhal

Outro novo avanço para o alívio da dor crônica são os estimuladores da medula espinhal. Por razões que não são bem entendidas, as pulsações elétricas na superfície da medula espinhal costumam diminuir a dor de modo significativo. Os estimuladores se assemelham às bombas de infusão espinhal no sentido de que são implantadas cirurgicamente sob a pele do peito, da parte superior da nádega ou do abdômen, mas diferem no sentido de que sinais elétricos e não medicamentos são usados para aliviar a dor.

Sinais elétricos são transmitidos pela ponta do cateter, na localização exata próxima ao segmento envolvido da medula espinhal, produzindo um formigamento na região dolorida e aliviando a dor. A teoria atual é de que a estimulação elétrica altera o processamento espinhal da dor, assim reduzindo a dor que o paciente sente.

O paciente pode controlar o estimulador da medula espinhal segurando um aparelho magnético de pulsação sobre a pele onde se encontra o disco gerador implantado. O estimulador parece ser eficaz para os pacientes com dor nas costas e na perna que não melhoraram com a cirurgia de coluna. Existem dados demonstrativos de que esses pacientes ficarão melhores com a colocação de um estimulador do que com uma nova cirurgia. Pacientes com distrofia simpática reflexa também podem responder bem a esse tratamento. As taxas de resposta de pacientes com neuropatias periféricas ou com dor de membro fantasma são mais baixas, mas um teste seletivo temporário com um estimulador de medula espinhal ainda vale a pena se a dor não respondeu a outros tratamentos.

Apesar de não serem panaceias, longe disso, as bombas de infusão e os estimuladores comprovaram sua grande eficácia com pacientes cuidadosamente escolhidos, cuja dor grave persistia apesar dos tratamentos anteriores. As bombas de infusão espinhal e os estimuladores de medula espinhal são caros e só deveriam ser usados quando outras tentativas com tratamentos menos invasivos fracassaram.

Ao chegar a esse ponto e se o implante for cogitado, uma avaliação psicológica pode ajudar a determinar o preparo emocional do paciente para tal tecnologia. Só então deve ser implementada uma fase de testes do tratamento, durante a qual uma bomba ou estimulador é experimentado durante um curto prazo. Se o benefício desejado for alcançado sem efeitos colaterais significativos, então a equipe do tratamento de administração da dor poderá prosseguir com o implante permanente.

E, por sinal, as pesquisas sobre novas medicações para a bomba estão em andamento no momento, portanto, talvez essas ferramentas logo se tornem ainda mais eficazes. Devem ser administradas com cuidado, mas são armas nitidamente valiosas na luta contra a dor grave e persistente.