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Substituição de disco artificial ou fusão espinhal: o que é melhor para você?

Jeffrey Spivak, M.D.

Opções de cirurgia da coluna

Um paciente sofrendo de dores ininterruptas na parte inferior das costas, com pelo menos seis meses de tratamento conservador agressivo sem sucesso e especialmente se a dor e outros sintomas estiverem dificultando a realização das atividades diárias, pode ter na cirurgia uma opção para aliviar a dor e restabelecer sua capacidade funcional. Para pacientes nessa situação, este artigo fornece uma visão geral dos dois tipos de cirurgia da coluna disponíveis atualmente: fusão espinhal e substituição de disco artificial (ADR, algumas vezes chamada de substituição total de disco, ou TDR). 

Fusão espinhal lombar 

A abordagem tradicional para tratar a dor e/ou incapacitação devido à doença degenerativa lombar é a fusão espinhal. Essa cirurgia envolve a formação de conexão óssea direta entre a vértebra junto ao disco ou discos responsáveis pela dor; o alívio da dor ocorre pela interrupção do movimento do(s) disco(s) que promove(m) a dor. Há uma grande variedade de opções disponíveis com fusão espinhal, cada uma com suas vantagens ou desvantagens. As técnicas cirúrgicas incluem fusão com abordagem frontal, posterior, ou ambas. A instrumentação espinhal na forma de espaçadores intervertebrais e/ou parafusos pediculares proporciona suporte estrutural interno enquanto o osso se funde e pode ser usado um enxerto ósseo obtido do paciente ou algum dos diversos tipos de enxertos ósseos sintéticos substitutos ou expansores. 

Substituição de disco lombar artificial 

Uma nova opção cirúrgica para o tratamento da dor em discos da coluna lombar é a substituição de disco artificial. Nesse procedimento, o alívio da dor é promovido através da remoção do disco responsável pela dor e o movimento é mantido com o uso de um implante de prótese metálica (com ou sem superfície plástica de suporte). Teoricamente, isso é o que mais se assemelha às articulações de quadril, joelho e ombro que os cirurgiões ortopedistas têm utilizado por mais de 35 anos para manter o movimento e alívio da dor nas extremidades artríticas de articulações. Entretanto, há uma diferença significativa no fato de apenas uma das três articulações presentes em cada nível vertebral estar sendo substituída, enquanto que no caso do quadril ou joelho toda a articulação é substituída. A cirurgia de fusão é ainda, sem dúvidas, a mais predominante e os pacientes devem estar cientes de que a maioria deles não estará apta para uma substituição de disco, já que ela só pode tratar tipos limitados de patologias discais. 

Algumas das considerações são as mesmas para certos tipos de fusão e para substituição de disco artificial. Por exemplo, uma abordagem anterior é usada tanto para uma fusão intercorporal lombar anterior e para uma substituição de disco artificial, o que significa dizer que os riscos e as complicações em potencial são similares para esse aspecto de ambas as cirurgias. Porém, para a maioria, há considerações únicas para cada tipo de cirurgia e os pacientes devem ser bem avisados para se informarem o máximo possível quando estiverem considerando as duas cirurgias e discutir suas opções com seus médicos. Entretanto, antes de considerar qualquer tipo de cirurgia, os pacientes com dor crônica na parte inferior das costas devem primeiramente lembrar que nem todos os tipos de dor podem ser tratados através de cirurgia. Um tratamento não cirúrgico não significa que a cirurgia seja necessariamente a próxima etapa. Uma avaliação com ressonância magnética e raios X pode ser suficiente para o cirurgião emitir uma opinião, mas outros testes, incluindo tomografia e discografia provocativa, podem ser necessários para determinar se a cirurgia é apropriada e se ambos, fusão espinhal e substituição de disco artificial, são opções. Para ajudar os pacientes a entender melhor suas opções, este artigo mostra algumas das considerações mais importantes para cada um dos dois tipos principais de cirurgia da coluna para doença degenerativa de disco lombar:

Avaliação da cirurgia de fusão espinhal

A fusão espinhal é indicada para o tratamento de uma grande variedade de problemas da coluna. Um motivo comum para a realização de fusão espinhal é a dor nas costas relacionada ao disco, geralmente chamada de doença degenerativa de disco. Ela também pode ser realizada para tratar a dolorosa artrite da faceta articular (o pequeno par de articulações localizado atrás de cada disco que contribui para o movimento), bem como a dor nas costas associada à instabilidade da coluna (como a espondilolistese) e deformidade progressiva da coluna (como a escoliose ou espondilite anquilosante). 

Como são realizadas as operações de fusão espinhal? 

A fusão espinhal representa diversas técnicas e opções cirúrgicas diferentes, cada uma com seu próprio potencial de riscos e benefícios. Elas incluem: 

• Operação na parte frontal da coluna (anterior), nas costas (posterior), ou ambas (anterior/posterior, circunferencial, ou ‘360’) são todas opções cirúrgicas em potencial. 
• Uso do próprio osso do paciente como enxerto (autoenxerto), de um banco de ossos (cadáver), ou moléculas formadoras de ossos (proteínas morfogenéticas ósseas, ou BMPs) também são opções para ajudar a criar fusão óssea, como no uso potencial de hastes e parafusos metálicos (fixação interna) para ajudar no processo de fusão e minimizar ou eliminar a necessidade de suporte externo pós-operatório.

Uma discussão completa sobre os tipos de técnicas para fusão espinhal e as razões para utilizar uma técnica em vez de outra vai além da abrangência deste artigo. Os pacientes devem ter certeza de obter todas as informações e discutir profundamente com seu médico sobre as opções cirúrgicas para saber se a fusão espinhal é recomendada como uma opção para tratar a dor na parte inferior das costas.

A fusão espinhal limita a mobilidade do paciente?

Como um dos objetivos da fusão espinhal é interromper o movimento doloroso do disco ou da faceta articular, esse procedimento enrijece a coluna como uma medida necessária. Entretanto, se antes da operação o movimento da parte inferior das costas for severamente limitado devido à dor, o movimento clínico geral após a fusão pode ser similar ou até mesmo melhor do que antes da cirurgia, se a dor for aliviada com sucesso. Mesmo que o movimento pareça o mesmo ou maior após a cirurgia, o movimento no disco (ou discos) que sofreu a fusão é sempre muito limitado e o movimento visto clinicamente é possível devido à maior mobilidade dos discos próximos e/ou da articulação do quadril. Não será um problema para o segmento L5-S1 se ele sofrer uma fusão, já que esse segmento era o que tinha a menor capacidade de movimento.

A cura da fusão garante alívio da dor?

A cura bem-sucedida da fusão óssea é essencial para um alívio da dor em longo prazo, mas infelizmente a cura bem-sucedida não é garantia para o alívio da dor. Foram relatadas taxas de fusão de 60 a 95% ou mais, dependendo da técnica de fusão usada (taxas mais altas de fusão geralmente são vistas com a utilização de técnicas mais invasivas, com maiores riscos para a cirurgia), mas o sucesso clínico em termos de melhora satisfatória na dor pré-operatória ocorre em apenas 50-80% dos pacientes. Acredita-se que isso se deve, ao menos em parte, aos desafios do diagnóstico, pois mesmo que a fusão tenha sido bem-sucedida, se a dor do paciente não era causada pelo movimento naquele espaço do disco, o paciente continuará tendo dor após a cirurgia. Os casos em que um paciente continua a ter dor apesar de ter feito a cirurgia de fusão, geralmente são chamados de síndrome de falha na cirurgia da coluna. 

Quais são as complicações mais comuns associadas com a fusão espinhal?

As complicações em potencial específicas do procedimento de fusão espinhal dependem, em parte, da técnica cirúrgica utilizada. Elas podem incluir:
Infecção pós-operatória é a complicação mais comum, ocorrendo em cerca de 1 a 5% dos casos. O risco de uma infecção pós-operatória é mais alto quando é utilizada fixação metálica e também no caso de diabetes e pacientes acima do peso. 

Dor na posição do enxerto ósseo na pelve, se for usado, é muito comum durante as primeiras 6 a 8 semanas após a cirurgia. Uma parte dessa dor pode persistir e se tornar crônica em 15 a 30% dos casos. 
A falha na cura da fusão óssea (pseudoartrose) pode ocorrer em 5 a 40% dos casos, dependendo da técnica cirúrgica específica e dos fatores de risco individuais do paciente. Se foram utilizados implantes metálicos e a fusão não se consolidou, eventualmente os parafusos ou hastes poderão se soltar ou romper, já que eles não terão a capacidade de estabilizar a coluna indefinidamente. A dor persistente devido à falha na fusão óssea geralmente precisará de cirurgia adicional para promover a cura da fusão. A cirurgia de revisão da fusão geralmente é maior do que o procedimento inicial e pode trazer risco adicional. Os fatores de risco individual do paciente também desempenham um papel nas taxas de fusão (por exemplo, pacientes que fumam apresentam taxas de fusão mais baixas). Novamente, é crucial a discussão e a compreensão de todos os riscos e complicações cirúrgicas de qualquer procedimento recomendado de fusão.

Há consequências negativas em longo prazo da fusão espinhal? 

Como consequência do enrijecimento do(s) segmento(s) da coluna com a fusão, acrescenta-se uma sobrecarga, com o movimento da coluna nos discos móveis remanescentes acima e abaixo da fusão. Isso pode acelerar o processo de degeneração dos discos adjacentes, e uma cirurgia adicional nos discos próximos pode ser necessária no futuro, devido à dor causada pela degeneração, instabilidade ou compressão do nervo. Esse processo muitas vezes é chamado de “doença do segmento adjacente” ou “síndrome transicional”, e ainda permanece controverso, de alguma forma, o quanto no aumento da taxa de degeneração do disco adjacente é atribuível à fusão e aos efeitos colaterais versus qual a quantia de degeneração dos outros discos que teria ocorrido naturalmente sem a fusão espinhal.

Avaliando a cirurgia de substituição de disco artificial

A substituição de um disco lombar artificial, também chamada de substituição total de disco, é indicada para o tratamento de dor nos discos lombares. As facetas articulares, em pares e na parte posterior da coluna em cada nível discal, devem possuir pouca ou nenhuma alteração artrítica para que o disco seja tratado com substituição de disco artificial, para minimizar o potencial de risco de dor pós-operatória devido ao movimento doloroso da faceta articular. Os pacientes devem ter uma boa qualidade óssea (sem osteoporose severa) para serem candidatos à substituição total de disco e não podem ter alguma instabilidade preexistente na coluna, como uma subluxação (por ex., espondilolistese) ou curvatura anormal da coluna (por ex., escoliose).

Como é realizada a substituição de disco lombar artificial? 

Atualmente, implantes artificiais de discos são projetados para serem colocados dentro do espaço discal a partir da posição frontal e central. Para isso, a abordagem cirúrgica é realizada anteriormente (pela frente), alcançando a coluna e o disco através dos conteúdos abdominais (retroperitoneal) a partir de uma incisão na, ou próximo, da parte frontal do abdômen. Prosseguindo para trás dos conteúdos abdominais, encontra-se a espinha dorsal movendo-se para o lado os principais vasos sanguíneos que trazem e levam o sangue para/das pernas. Esses vasos normalmente são encontrados diretamente na superfície frontal da espinha dorsal e devem ser movidos e protegidos para se trabalhar com segurança na espinha dorsal. Em função dessa necessidade, normalmente um cirurgião vascular ou geral atua como co-cirurgião junto ao cirurgião da coluna durante um procedimento frontal da coluna, como a substituição total de disco. As fusões espinhais anteriores são comumente realizadas através dessa mesma abordagem.

Os implantes de disco artificial restabelecem a mobilidade normal da coluna? 

O movimento discal normal de flexão e extensão é muito complexo. Embora a substituição total de disco seja projetada para permitir certo grau de mobilidade ao espaço discal, ela não proporciona o movimento “normal” da coluna propriamente dito. Cada forma de implante produz diferentes padrões de movimento. Já houve alguns relatos de que pacientes que realizaram a cirurgia de substituição de disco artificial sofreram uma degeneração acelerada da faceta articular posterior e é possível que isso se deva ao movimento anormal proporcionado pelo disco artificial. Na experiência clínica, ainda é muito cedo para dizer se esse fenômeno é real ou não e se ele será um problema clínico.

A substituição de disco artificial proporciona maior alívio para a dor do que a fusão espinhal? 

Os estudos clínicos que forneceram evidência para benefício de implante de disco lombar Charite e Prodisc são chamados de estudos de ‘não inferioridade’. Isso significa, conforme requisito da FDA, que os estudos mostram apenas que a substituição de disco artificial não é menos eficiente do que a fusão espinhal. Esse tipo de estudo requer menos pacientes do que para tentar provar que a substituição de disco artificial é, de fato, superior à fusão espinhal. Os dados fornecidos por esses estudos dão suporte à reivindicação de que os discos artificiais proporcionam resultados que não são inferiores aos da cirurgia de fusão, mas ainda não pode ser determinado se a substituição de disco artificial proporciona melhor resultado. 

Quais são as complicações em potencial da abordagem anterior (frontal) que é usada para a substituição de disco artificial ou na fusão espinhal anterior? 

Para a substituição de disco artificial e a fusão espinhal anterior, a abordagem da espinha dorsal é frontal, com uma incisão próxima ao umbigo. As complicações associadas a essa abordagem da espinha dorsal incluem danos aos principais vasos sanguíneos que levam e trazem sangue de/para as pernas com uma perda significativa de sangue, danos aos tubos que levam a urina dos rins até a bexiga (ureteres) e danos aos intestinos delgado e grosso. Para os homens, existe uma complicação extra em potencial chamada de “ejaculação retrógrada”, que ocorre em 2 a 5 % dos homens. Com essa complicação, os pacientes têm ereções e sensações normais no pênis e orgasmos normais, mas não ejaculam. Com o orgasmo, o sêmen segue para a bexiga e depois é eliminado com a urina. Isso torna a capacidade de gerar filhos por meios naturais difícil, se não impossível, e os homens interessados em terem filhos no futuro são aconselhados a utilizarem um banco de esperma para utilização no futuro, se for necessário. Esses riscos são todos significativamente mais altos com revisão das abordagens anteriores da espinha dorsal. 

Quais são as complicações em potencial associadas ao implante de disco artificial?

As primeiras complicações do implante incluem a migração das pontas metálicas ou do conteúdo plástico central. Essa é uma ocorrência incomum e geralmente é relatada por problemas com o posicionamento inicial do implante ou uma instabilidade da coluna não detectada. Se isso ocorrer, a opção de tratamento é uma revisão imediata com substituição dos componentes ou conversão para uma fusão espinhal. Em casos raros, o implante pode fraturar a vértebra com a inserção ou a vértebra pode fraturar no período pós-operatório. Se isso ocorrer, a imobilização com suporte pode ser suficiente, ou pode ser necessária uma cirurgia de revisão com uma possível conversão para fusão espinhal. Outras complicações tardias podem incluir:

• Colapso do implante dentro do osso (afundamento), que pode limitar o movimento do implante. 
• Eventualmente, o implante pode sofrer desgaste e necessitar de revisão ou conversão para uma fusão. Estudos de longo prazo (10 a 20 anos após a cirurgia) na Europa indicaram que o desgaste de implante de disco artificial não é comum. 
• Infecção posterior é uma complicação muito rara, com apenas 2 a 3 casos relatados na literatura médica. É suficiente um tratamento com antibióticos, mas pode ser necessária a remoção do implante e a conversão para uma fusão. 

A substituição de disco artificial previne o desenvolvimento de doença do segmento adjacente? 

Acredita-se que o benefício potencial de longo prazo em manter o movimento da coluna com substituição de disco artificial é diminuir a degeneração e os problemas com os discos próximos. Entretanto, esse é apenas um benefício teórico, já que não foram realizados bons estudos médicos no longo prazo (esses procedimentos e dispositivos só estão disponíveis muito recentemente). Somente após um longo período de acompanhamento e de estudos médicos adicionais é que poderemos saber se esse benefício é real.

O que é melhor, substituição de disco artificial ou fusão espinhal? 

Os benefícios em potencial da substituição de disco artificial, incluindo a retenção da mobilidade e o limite da sobrecarga nos discos adjacentes, devem ser comparados com o desgaste potencial do implante ao longo do tempo e o futuro desconhecido das facetas articulares móveis e outras possibilidades.

Nada pode substituir uma completa e franca discussão com o seu médico ou com mais de um médico cirurgião, sobre as opções cirúrgicas e não cirúrgicas, assim como é recomendável a discussão sobre os riscos de qualquer fusão espinhal ou procedimento com disco artificial. Considere também a experiência do cirurgião com a substituição de disco artificial e com cirurgia anterior da coluna em geral ao escolher o seu cirurgião.